Заявление о выдаче программных средств единой государственной автоматизированной системы учета объема производства и оборота этилового спирта, алкогольной и спиртосодержащей продукции

Приложение N 3 к Административному регламенту предоставления Федеральной службой по регулированию алкогольного рынка государственной услуги по ведению единой государственной автоматизированной информационной системы учета объема производства и оборота этилового спирта, алкогольной и спиртосодержащей продукции,

утвержденному приказом
Росалкогольрегулирования
от 1 августа 2013 г. N 193

                                       В __________________________________
(наименование территориального
органа Росалкогольрегулирования)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче программных средств ЕГАИС

программные средства ЕГАИС/новую версию программных
Прошу выдать ----------------------------------------------------------
средств ЕГАИС
-------------------
(указать нужное)
организации _______________________________________________________________
(полное наименование организации, адрес места
осуществления деятельности)

---------------------
¦ИНН                ¦
+-------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦КПП                ¦
+--------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+--

Организация имеет лицензию(ии) на осуществление следующего(их) вида(ов)
деятельности:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(номер, дата выдачи, срок действия до, вид деятельности в соответствии
со ст. 18 Федерального закона от 22 ноября 1995 г. N 171-ФЗ
"О государственном регулировании производства и оборота этилового
спирта, алкогольной и спиртосодержащей продукции")

Контактная информация:
___________________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О., N телефона, факса, e-mail контактного лица)

Руководитель организации ___________________________________________ Ф.И.О.
(подпись)

дата

(печать организации)

Источник - Приказ Росалкогольрегулирования от 01.08.2013 № 193